ARTÍCULO TRADUCIDO I.T.E.POL.
14 abril, 2021
¿Qué le sucede a un policía para que saque y dispare su arma de fuego cuando tiene claramente la intención de empuñar y disparar su Taser?
Cuando un policía aprende a sacar su pistola por primera vez, requiere toda su atención focalizada para vencer las características de retención de la funda, asegurar una empuñadura adecuada, mantener una orientación segura y visualizar y encarar un objetivo de manera eficiente. Sin embargo, con suficiente práctica, este proceso se realizará con poco esfuerzo cognitivo o conciencia. Esta capacidad de desenfundar un arma o realizar cualquier tarea especializada sin la necesidad de una atención focalizada o «control cognitivo» se denomina «automaticidad».
Para la policía, la automaticidad libera su “carga cognitiva” para una toma de decisiones más efectiva y les permite permanecer enfocados externamente en evaluaciones de amenazas, circunstancias cambiantes y esfuerzos de comunicación. Desafortunadamente, el aprendizaje repetitivo que conduce a la automaticidad también puede desempeñar un papel, en un error de aprendizaje común conocido como «error de captura».
Un «error de captura» puede ocurrir cuando una acción poco frecuente, como sacar una pistola Taser, se sustituye inconscientemente por una acción similar, más familiar y más practicada, como sacar un arma de fuego. Las investigaciones han demostrado que las personas son particularmente susceptibles a este tipo de error cuando están ocupadas por otros procesos mentales. Para la policía, estos procesos pueden implicar evaluaciones de amenazas por tiempo reducido, la necesidad de una acción inmediata o esfuerzos simultáneos para comunicarse, incluidas advertencias verbales e intentos de desescalamiento.
Estos son errores resistentes.
Los errores de captura se incluyen en la categoría de errores de rendimiento conocidos como «deslizamientos». Éstos ocurren cuando alguien tiene la intención correcta pero falla en su ejecución (y este fracaso no puede atribuirse a alguna intervención fortuita).
Los investigadores de factores humanos han observado que los errores de deslizamiento pueden tener graves consecuencias. Son difíciles de reducir, incluso con entrenamiento, señales visuales o mayor motivación. Los expertos y los novatos son susceptibles a errores de deslizamiento. No son el resultado de una falta de conocimiento o experiencia, sino que ocurren por un fallo temporal de la memoria de trabajo.
Los esfuerzos para reducir errores mediante la inserción de señales visuales, disparidades de peso y advertencias audibles pueden verse afectados por limitaciones de atención. Los seres humanos perciben aquello a lo que prestan atención y, durante incidentes críticos, su atención puede ser atraída involuntariamente hacia el estímulo más «sobresaliente» del entorno. A menudo, esa es la persona, el objeto o la acción que se percibe como la mayor amenaza.
Cuando una persona presta atención intensamente a lo que percibe como una amenaza, se espera que no perciba el otro estímulo a su alrededor. Eso incluye factores que esperaríamos que alguien notara en circunstancias más tranquilas, factores como el peso, la forma y el color de una pistola Taser en comparación con un arma de fuego de tamaño completo.
Para complicar aún más las cosas, los investigadores del desempeño humano han destacado otros procesos que deben tenerse en cuenta cuando se busca comprender por qué las características físicas de una pistola Taser pueden no siempre ser suficientes para distinguirla de una pistola. El neurocientífico Daniel Wolpert ha explicado que una vez que nuestro cerebro predice las consecuencias sensoriales de una acción, las «restamos» y no nos damos cuenta de ellas. De manera similar, el Dr. Richard Schmidt señaló que una vez que el cerebro concluye (incluso erróneamente) que se está ejecutando la acción correcta, puede ignorar la retroalimentación que de otro modo podría indicar que ha seleccionado la herramienta o el arma equivocadas.
No es solo la policía: amplio interés profesional en los errores de desempeño.
La policía no es la única en su susceptibilidad a errores de desempeño. Casi todas las industrias que involucran la interacción de humanos con máquinas han estudiado el desempeño y los errores en la toma de decisiones. Además de la policía, las profesiones de medicina, de ingeniería y aeronáutica continúan estudiando y construyendo en sus productos y procesos formas de prevenir, reducir o mitigar las consecuencias de los errores.
La Organización Mundial de la Salud elaboró un manual que incluye un capítulo dedicado a la clasificación y prevención de errores médicos psicomotores comunes. En respuesta a las 150.000 muertes anuales estimadas causadas por errores médicos, los médicos, farmacéuticos y enfermeras están capacitados para reconocer los factores que inducen errores e implementar procesos de reducción de errores.
La NASA tiene un Departamento de desempeño humano centrado en el diseño de ingeniería y el entrenamiento de desempeño humano para minimizar los errores de desempeño en el programa espacial.
La industria aeroespacial, incluido Airbus, se ha centrado ampliamente en el diseño de aviones y la configuración de control para evitar lapsos, deslizamientos y capturas, tres de los errores de rendimiento psicomotor más comunes.1
Aquellos que argumentan que la ciencia no respalda la teoría de errores de deslizamiento o errores de captura deberán lidiar con las industrias aeroespacial (Airbus), aeronáutica (NASA), farmacéutica, seguridad y salud ocupacional, médica, ingeniería industrial y transporte.
Conclusión: mitigar la confusión entre armas Taser y armas de fuego.
Aunque se ha realizado una extensa investigación para comprender los errores humanos, nunca será suficiente para prevenirlos por completo. Los humanos siempre cometerán errores. Aun así, los esfuerzos para prevenir errores, interrumpir errores o mitigar las consecuencias de los errores, incluidas las soluciones de ingeniería y diseño de productos, a menudo se estudian e implementan.
El entrenamiento de los procesos mentales y físicos involucrados en una tarea, incluido el entrenamiento para mantener estados óptimos de excitación, también puede mitigar la frecuencia de error durante incidentes críticos, incluso si no se espera razonablemente que eliminen el error.
Al mirar los casos de confusión de armas Taser / Armas de fuego, vale la pena mencionar que la confusión de armas Taser / armas de fuego es un evento de muy baja frecuencia y alta consecuencia. Aún así, se conocen al menos 18 casos en los EE. UU. desde 2001. Podemos observar en cada uno de estos casos que los policías sacaron la pistola Taser con su mano dominante (la misma mano que un policía usaría habitualmente para sacar su arma de fuego). Este fue aparentemente también el caso incluso cuando los policías extraían en cross draw (extracción cruzada).
Para mitigar el riesgo de confusión con Taser / Arma de fuego (sacar un arma de fuego cuando el policía tiene la intención de desenfundar un Taser), los profesionales de la policía y el fabricante de Taser Axon han recomendado que los policías lleven el Taser en su lado no dominante. Esta posición puede incitar a los policías a desenfundar y desplegar el Taser con movimientos motores que son distintos de los requeridos para desenfundar y disparar sus pistolas.
Se ha sugerido que el color y el peso del Taser pueden mitigar el riesgo de confusión entre armas. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, existe evidencia de que estos factores pueden ser insuficientes para superar los errores de captura, las limitaciones de atención y los procesos cognitivos supresores que pueden ocurrir durante los incidentes críticos comprimidos en el tiempo.
Aunque no tenemos conocimiento de un incidente documentado de confusión de armas Taser / Arma de fuego que implicó empuñar el Taser con la mano no dominante, reconocemos que incluso este proceso de mitigación (o la opción de la funda en el chaleco si se porta) puede tener sus propias compensaciones de rendimiento y seguridad.
A medida que la profesión policial considera formas de mitigar el riesgo de confusión con Taser / Arma de fuego, las soluciones más prometedoras pueden encontrarse en un enfoque holístico.
Una mejor comprensión del desempeño humano bajo estrés, una capacitación más efectiva y el diseño y la funcionalidad modificados de los equipos, son soluciones ampliamente estudiadas y aplicadas en las industrias médica y de la aviación. La policía debe seguir aprovechando las lecciones aprendidas de estas y otras profesiones con la esperanza de gestionar los errores humanos.
Ejemplos de errores de captura habituales.
Como se mencionó anteriormente, un error de captura sucede cuando un comportamiento que ocurre con menos frecuencia se sustituye automáticamente por un comportamiento familiar más practicado. Los siguientes ejemplos muestran errores de captura para una mejor comprensión del concepto.
Alcanzar repetidamente la palanca de cambio, una luz o una señal de intermitente en un automóvil nuevo o alquilado solo para descubrir que estos controles ya no están donde esperaba encontrarlos.
Incluso antes del uso generalizado de Taser, muchas agencias policiales capacitaban y equipaban a los policías para evitar errores de desempeño psicomotor. Los departamentos advirtieron, capacitaron y exigieron a los policías que llevaran la misma marca y modelo de pistola cuando estén en servicio y fuera de servicio para evitar errores en el funcionamiento de la funda y el arma durante situaciones de estrés. Se advierte a los agentes que cambian las fundas que practiquen con la nueva funda para reducir la probabilidad de volver a la versión de funda anterior y establecer un nuevo patrón de extracción. Si este error de deslizamiento ocurre durante un incidente crítico, es posible que los policías no puedan sacar el arma de su nueva funda de manera efectiva.
Después de la transición de los frenos de potencia más antiguos a los nuevos frenos automáticos, los agentes de policía de los 80 se vieron involucrados en un mayor número de choques durante la conducción a alta velocidad porque volvieron a sus hábitos de frenado más familiares bajo estrés. Al hacerlo, los policías presionaron fuertemente los frenos automáticos y perdieron el control de sus vehículos. Este error ocurrió a pesar de que los policías sabían que los nuevos frenos requerían una manipulación diferente.
Conducir por el lado izquierdo de la carretera en un país extranjero requiere una atención especial para los conductores estadounidenses. Anticipándose a los errores de desempeño y de decisión, se advierte a los conductores nuevos en la conducción por el lado izquierdo que la maniobra de emergencia que podría funcionar en los EE. UU. puede ser exactamente lo contrario de lo que es efectivo cuando se conduce por el lado izquierdo. Durante circunstancias de distracción o emergencia que implican una respuesta inmediata, la actuación practicada y ejecutada con mayor frecuencia puede superar («capturar») la solución más nueva, menos practicada y más apropiada.
En el mundo médico, el error de captura se identificó y se estudió ampliamente debido a que las enfermeras programaron incorrectamente un nuevo modelo de bomba de infusión. Debido a que la secuencia de pasos era similar pero no idéntica a la de la bomba más antigua y familiar, se produjeron errores. Estos errores fueron más pronunciados cuando la enfermera estaba distraída, tenía prisa o estaba preocupada por cualquier otro motivo.
Dr. James Reason incluye los siguientes ejemplos de errores de captura: después de mover un reloj de una pared en una habitación a otra pared, automáticamente y repetidamente mirando la ubicación anterior; buscar continuamente en la ubicación anterior después de mover la ubicación de los platos en la cocina o las herramientas en el cuarto de trabajo; alcanzando automáticamente sus llaves en el bolsillo donde las guarda con mayor frecuencia.
El Dr. Richard Schmidt, lleva 40 años en el departamento de psicología de UCLA y es el autor principal de “Motor Learning and Performance”, frecuentemente disertaba sobre los conceptos de errores de deslizamiento y captura. Dio ejemplos y testificó en la Corte sobre cómo estos errores podrían resultar en accidentes de tráfico que involucren errores de aplicación incorrecta de los pedales. Los errores de aplicación incorrecta del pedal ocurren cuando un conductor pisa el acelerador cuando tiene la intención de pisar los frenos o simultáneamente pisa el acelerador y el freno. Un estudio de la Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras informa que los accidentes que involucran errores de pedal ocurren aproximadamente 16,000 veces al año en los Estados Unidos. Sin tiempo o recursos de atención para analizar críticamente el problema, los conductores pueden presionar involuntariamente el pedal del acelerador (¡incluso golpearlo!), Creyendo que es el freno.
1) Consulte Error humano. James Reason. Cambridge: Cambridge University Press (1990).
*Traducción realizada por I.T.E.POL. con la autorización oficial de Force Science Institute (EE. UU.) para su publicación en español.
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